『발달장애인 금융교육 프로그램』 신청서

구분

시 설 명

인원

남(    명) / 여(    명)

담 당자

성 명

연 락 처

E-Mail

교육 주제 및 일정 (*취합 후 개별 조율 예정)

교육 희망 주제	희망 날짜	희망 시간
예시) 기초반 1차시	2025. 7. 7.(월)	10:00~12:00
예시) 기초반 2차시	2025. 7. 14.(월)	10:00~12:00
예시) 기초반 3차시	2025. 5. 21.(월)	10:00~12:00

기타 요청사항 :

<개인정보 수집 및 초상권 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 및 민감정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 프로그램 중 촬영된 사진, 영상에 대한 초상권 사용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시에는 이용 시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 –  성명, 생년월일, 성별, 연락처 등 개인정보

*민감정보 수집항목 – 장애 유형 등

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*초상권 이용 동의 – 센터 홍보 관련

*개인정보 보존기간 – 수집목적이 종료되는 때까지

위 개인 정보 수집․이용에 동의하십니까?                 □ 동의   □ 동의하지 않음

위 민감 정보 수집․이용에 동의하십니까?                 □ 동의   □ 동의하지 않음

촬영 사진 또는 영상에 대한 초상권 사용에 동의하십니까?    □ 동의   □ 동의하지 않음

2025년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『발달장애인 금융교육 프로그램』 참여자 명단

※ 학습자의 장애유형은 복지카드 기준으로 작성해주시면 되며, 학습자 별 복지카드 사진 개별 첨부 부탁드립니다.

(앞면, 뒷면 모두 포함이며 주민등록번호 뒷자리 보이지 않게 처리하여 첨부 부탁드립니다.)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	특이사항
예시	홍길동	901231	남/여	지적/자폐/중복	휠체어이용, 먹는것에 집착
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